Modèle de bulletin d'adhésion à une association à envoyer par La Poste

- **Indiquez ici l'adresse légale de l'association** -
 

Informations personnelles de l'adhérent :

 Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _        Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

 Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Complément d’adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Code postale : _ _ _ _ _

 Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, **nom de l’association** s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose également d’un droit de regard et de rectification de ces dites informations.

Pièces à joindre au présent bulletin d'adhésion à l'association :

• Pièce 1, Pièce 2, Pièce 3

[_] Je certifie vouloir adhérer à l’association **nom de l’association** et, de ce fait, en suivre son règlement intérieur. J’accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours d’un montant de _ _ _ _ _ €,
Payé par :   [_] chèque      [_] espèces         [_] virement bancaire.
 

Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le _ _ /_ _ / _ _ _ _

Signature de l’adhérent :