Modèle de lettre de demande d'accès au dossier médical à envoyer par La Poste

Prénom Nom (vous) Adresse Code Postal Ville
	Prénom Nom (destinataire) Adresse Code Postal Ville   Le 07/11/2024

OBJET : Demande d'accès au dossier médical
N°S.S. : [précisez votre numéro de sécurité sociale]

Docteur [précisez le nom du médecin] ou Madame/Monsieur la/le Directeur(trice) de l'établissement,

Par la présente, je me permets de solliciter l'accès à mon dossier médical/au dossier médical de mon enfant mineur [précisez le nom complet de votre enfant] détenu au sein de votre cabinet/de votre établissement de santé. 
Conformément à l'article L.1111-7 du code de la santé publique, je vous remercie de me tenir informer des modalités de consultation, à savoir si vous acceptez de me les transmettre directement ou si les données seront directement adressées à mon médecin.

Compte tenu que mon dossier date de plus de cinq ans, je vous prie de m'adresser ces informations dans un délai de deux mois.
(ou bien)
Mon dossier médical étant récent, je vous prie de m'adresser ces informations dans un délai de huit jours.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer Docteur [précisez le nom du médecin] ou Madame/Monsieur la/le Directeur (trice) de l'établissement, l'expression de mon profond respect. 
[Signature]








P.J. : copie CNI